-WZÓR SGARGI-
Śrem, dn.………………………………

Dane osoby skarżącej:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
(DOKŁADNY ADRES, NR TEL. LUB E-MAIL)

Rada Miejska w Śremie
Pl. 20 Października 1
63-100 Śrem

SKARGA

	Na podstawie art. 227 Kodeksu postpowania administracyjnego składam skargę na………………………………………………………………………………………………………..……..
(KOGO?)
Przedmiotem skargi jest ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(ZANIEDBANIE LUB NIENALEŻYTE WYKONANIE ZADAŃ, NARUSZENIE PRAWORZĄDNOŚCI LUB INTERESÓW1) SKARŻĄCEGO, PRZEWLEKŁE LUB BIUROKRATYCZNE ZAŁATWIENIE SPRAW LUB INNE)

	Wnoszę o ……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
UZASADNIENIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(OPISUJEMY FAKTY, WSKAZUJEMY NA NIEPRAWIDŁOWOŚCI, POWOŁUJEMY SIĘ NA ZAŁĄCZONE DO SKARGI DOKUMENTY, KTÓRE UZASADNIAJĄ ZŁOŻENIE SKARGI, INFORMUJEMY O TOCZĄCYM SIĘ POSTĘPOWANIU ADMINISTRACYJNYM – PODAJEMY ZNAK SPRAWY)

………………………………………………………..
(PODPIS)
Spis załączników (wymienić kolejno pisma załączone do skargi):
1)	…………………………………………………………………………………
2)	…………………………………………………………………………………
3)	…………………………………………………………………………………
4)	…………………………………………………………………………………
5)	…………………………………………………………………………………
6)	…………………………………………………………………………………
7)	…………………………………………………………………………………
8)	…………………………………………………………………………………

INFORMACJA:
Skargi i wnioski niezawierające imienia i nazwiska (nazwy) oraz adresu wnoszącego pozostawia się
bez rozpoznania.
	
Klauzula informacyjna 
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej RODO, administrator informuje, iż:
1. Administrator Danych Osobowych
Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest Rada Miejska w Śremie z siedzibą przy ul. Plac 20 Października  1, 63-100 Śrem.
2. Inspektor Ochrony Danych
Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Administratora, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu e – mail: iod@srem.pl oraz numeru telefonu: 696 011 969.
3. Cel i podstawa prawna przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonania zadań wynikających z przepisów Działu VIII Skargi i wnioski ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm.), Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (Dz. U. z 2018 r. poz. 870) oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji przyjmowania i rozpatrywania skarg i wniosków (Dz. U. z 2002 r., Nr 5 poz. 46)  tj: w celu realizacji procesu przyjmowania i rozpatrywania skarg i wniosków wpływających do Rady Miejskiej w związku z art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązków prawnych ustanowionych w przepisach prawa związanych z rozpatrzeniem wniesionej przez Panią/Pana skargi, wniosku lub petycji. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora. 
4. Odbiorcy danych
W toku załatwiania Pani/Pana sprawy dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom. Odbiorcami danych mogą być podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa oraz podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. 
5. Informacja o przekazaniu danych do państw trzecich
Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
6. Okresy przetwarzania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt. 3 celu, a po tym czasie przez okres 5 lat zgodnie rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych
7. Prawa osób, których dane są przetwarzane
Ma Pani/Pan prawo, w zakresie danych osobowych Pani/Pana dotyczących do:
dostępu do danych osobowych,
sprostowania danych osobowych np. gdy są nieaktualnie lub nieprawdziwe,
w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Radzie Miejskiej Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie.

8. Profilowanie
Ponadto informujemy, że Rada Miejska nie przetwarza danych osobowych w trybie zautomatyzowanym oraz że dane nie są profilowane.